Formulario de Inscripcion Fecha Inscripcion(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Lugar de Inscripcion(Obligatorio) IDENTIFICACION DEL PACIENTENombre Completo(Obligatorio) Rut(Obligatorio) Fecha Nacimiento(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Direccion Poblacion/Villa Prevision(Obligatorio) Teléfono(Obligatorio)Teléfono 2Email(Obligatorio) DOCUMENTOS PRESENTADOS:CEDULA IDENTIDAD(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.CERTIFICADO DE NACIMIENTO MENOR EDAD(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.C.I. TUTOR(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.COMPROBANTE DOMICILIO QUE ACREDITE RESIDENCIA EN LA COMUNA DE PUENTE ALTO (Solo 1)El comprobante debe estar emitido a nombre del PACIENTE CERTIFICADO RESIDENCIA JUNTA DE VECINOS(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.REGISTRO SOCIAL DE HOGARES(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.CUENTA LUZ(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.CUENTA AGUA(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.CERTIFICADO LABORAL PARA USUARIOS QUE TRABAJEN EN LA COMUNATamaño máximo de archivo: 32 MB.CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR PARA USUARIOS QUE ESTUDIEN EN LA COMUNATamaño máximo de archivo: 32 MB.RECETA MEDICARECETA MEDICA(Obligatorio)Tamaño máximo de archivo: 32 MB.OBSERVACIÓN ADICIONALNOMBRE FUNCIONARIA/O QUE INSCRIBE:(Obligatorio)
